Дерматиты вульвы — воспалительные заболевания кожи наружных половых органов. К ним относятся аллергический контактный дерматит, атопический дерматит, себорейный дерматит, простой хронический лишай. Проявляются покраснением, отеком, зудом, жжением, мокнутием или сухостью кожи.
Дистрофические заболевания вульвы включают склерозирующий лишай и плоскоклеточную гиперплазию. Склерозирующий лишай — хроническое воспалительное заболевание с истончением кожи, появлением белых блестящих участков, склерозированием тканей и стенозом входа во влагалище. Плоскоклеточная гиперплазия — утолщение эпителия с белесоватыми участками. Оба состояния сопровождаются интенсивным зудом.
Предраковые заболевания вульвы — это интраэпителиальная неоплазия вульвы, или VIN. Выделяют VIN, ассоциированную с ВПЧ (обычный тип), и VIN, ассоциированную с хроническим воспалением на фоне склерозирующего лишая (дифференцированный тип). VIN обычного типа встречается у женщин до 50 лет, дифференцированный тип — у женщин старше 60 лет. Без лечения оба типа способны перейти в плоскоклеточный рак вульвы.
Когда проводится диагностика?
Обследование показано в следующих ситуациях:
- Зуд, жжение, болезненность в области вульвы, сохраняющиеся более двух недель.
- Изменение цвета кожи: белые, красные или коричневые пятна.
- Утолщение или истончение кожи наружных половых органов.
- Трещины, эрозии, язвочки на вульве.
- Объемные образования, бородавчатые разрастания.
- Боль при половом акте, при мочеиспускании.
- Дискомфорт, не поддающийся лечению противогрибковыми или антибактериальными препаратами.
- Наличие ВПЧ высокого онкогенного риска, подтвержденного ранее.
- Склерозирующий лишай или плоскоклеточная гиперплазия в анамнезе.
Осмотр вульвы входит в любой гинекологический прием, однако прицельная диагностика проводится при наличии жалоб.
Из чего состоит обследование?
Визуальный осмотр вульвы. Врач осматривает кожу наружных половых органов при дневном свете и с помощью кольпоскопа. Оценивается цвет, толщина, эластичность кожи, наличие расчесов, трещин, эрозий, язв, пигментаций, очагов атрофии.
Вульвоскопия. Осмотр вульвы под увеличением с помощью кольпоскопа или дерматоскопа. На кожу наносится раствор уксусной кислоты, затем раствор Люголя. По изменению окраски определяются границы поражения. При склерозирующем лишае видны белые атрофичные участки, телеангиоэктазии, трещины. При VIN выявляются ацетобелые участки с четкими контурами, мозаика, пунктация
Цитологическое исследование. Взятие материала с поверхности подозрительных участков вульвы (соскоб, мазок-отпечаток). Метод позволяет оценить клеточный состав эпителия, выявить признаки вирусного поражения (койлоцитоз), диспластические изменения или злокачественные клетки. Является ориентировочным скрининговым методом. При выявлении атипичных клеток результат всегда требует подтверждения биопсией с гистологическим исследованием.
Биопсия кожи вульвы. Проводится под местной анестезией из наиболее измененного участка. Забор выполняется скальпелем или специальным инструментом — панч-биопсия. Материал отправляется на гистологическое исследование. Биопсия обязательна для постановки диагноза VIN и дифференцированного типа склерозирующего лишая.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Проводится на материале биопсии. При подозрении на VIN обычного типа определяется маркер p16 — его положительная экспрессия подтверждает ВПЧ-ассоциированный процесс. При дифференцированном типе VIN p16 отрицателен, выявляется мутация p53. ИГХ также позволяет определить степень дисплазии и отличить VIN от инвазивного рака.
ВПЧ-тестирование. При выявлении VIN обычного типа проводится генотипирование ВПЧ из материала с вульвы для определения типа вируса и вирусной нагрузки.
Микробиологическое исследование. Мазок с поверхности вульвы на бактериальную и грибковую микрофлору для исключения инфекционной природы дерматита.
Лечение
Тактика зависит от диагноза, возраста пациентки и степени поражения.
Лечение дерматитов вульвы. Устранение контакта с аллергеном или раздражителем. Назначаются топические глюкокортикостероиды коротким курсом, эмоленты для восстановления кожного барьера, антигистаминные препараты при зуде. При присоединении бактериальной или грибковой инфекции — местные антибактериальные или противогрибковые средств
Лечение склерозирующего лишая. Заболевание хроническое, требует длительного наблюдения. Назначаются топические глюкокортикостероиды высокой активности курсом на 12 недель с постепенным снижением дозы до поддерживающей. При недостаточном эффекте применяются ингибиторы кальциневрина. Эмоленты используются постоянно для смягчения кожи. Контрольные осмотры проводятся каждые 3–6 месяцев с вульвоскопией для своевременного выявления VIN.
Лечение плоскоклеточной гиперплазии. Топические глюкокортикостероиды средней активности курсом до 12 недель. При неэффективности — биопсия для исключения VIN.
Лечение VIN. При VIN возможно динамическое наблюдение при низкой степени поражения у молодых женщин, так как возможен спонтанный регресс. Медикаментозная терапия включает имиквимод — крем, стимулирующий местный иммунитет против ВПЧ. Хирургическое лечение проводится при VIN высокой степени: иссечение измененного участка в пределах здоровых тканей, лазерная вапоризация. При дифференцированном типе VIN хирургическое иссечение является методом выбора в связи с высоким риском прогрессии в рак.
Как подготовиться к приему?
За двое суток до осмотра исключаются половые контакты, применение вагинальных и наружных кремов, мазей, свечей, спринцеваний. Не рекомендуется бритье и депиляция зоны вульвы за 3–5 дней до визита. Осмотр проводится вне менструации. Перед биопсией дополнительная подготовка не требуется. После биопсии в течение недели ограничиваются половые контакты, посещение бани, бассейна, физические нагрузки.
Дальнейшее наблюдение
После завершения диагностики врач устанавливает точный диагноз, стадию заболевания и назначает лечение. При дерматитах прогноз благоприятный, симптомы купируются в течение 2–4 недель. При склерозирующем лишае и VIN требуется пожизненное наблюдение с регулярной вульвоскопией каждые 6–12 месяцев. Раннее выявление VIN позволяет провести органосохраняющее лечение и предотвратить развитие рака вульвы.
