Основные наследственные синдромы, повышающие риск опухолей репродуктивной системы: наследственный рак молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA1 и BRCA2, синдром Линча, обусловленный мутациями генов системы репарации неспаренных оснований, синдром Коудена, синдром Пейтца-Егерса, синдром Ли-Фраумени. При мутациях BRCA1 и BRCA2 риск рака молочной железы в течение жизни достигает 65–85%, рака яичников — 40–60% при мутации BRCA1 и 15–25% при BRCA2, рака маточных труб и первичного рака брюшины — до 10%. Синдром Линча повышает риск рака эндометрия до 40–60%, рака яичников до 10%, а также колоректального рака и других опухолей.
Наследственные мутации передаются от матери или отца с вероятностью 50% и не зависят от пола. Наличие мутации не означает неизбежного развития рака, но риск существенно возрастает и требует индивидуальной программы наблюдения и профилактики, которую составляет онкогинеколог.
Когда онкогинеколог направляет на генетическое тестирование?
- Рак молочной железы у двух и более близких родственниц со стороны матери или отца.
- Рак яичников, маточных труб или первичный рак брюшины у родственниц первой линии.
- Рак молочной железы, диагностированный до 50 лет.
- Трижды негативный рак молочной железы, диагностированный до 60 лет.
- Двусторонний рак молочной железы.
- Сочетание рака молочной железы и рака яичников у одной женщины.
- Рак молочной железы у мужчины в семье.
- Рак эндометрия или колоректальный рак, диагностированный до 50 лет.
- Множественные первичные опухоли у одного родственника, входящие в спектр синдрома Линча.
- Установленная мутация BRCA1, BRCA2 или генов системы репарации у кого-либо из родственников.
- Принадлежность к этническим группам с высокой частотой мутаций, например, евреи-ашкенази.
Что входит в обследование?
Сбор семейного анамнеза. Онкогинеколог подробно опрашивает пациентку о случаях онкологических заболеваний у кровных родственников трех поколений, уточняет возраст постановки диагноза, морфологический тип опухоли. На основании полученных данных оценивается вероятность наследственного синдрома.
Осмотр и скрининг органов репродуктивной системы. Даже до получения результатов генетического теста онкогинеколог оценивает текущее состояние органов-мишеней: проводит УЗИ малого таза с допплерометрией, осмотр молочных желез, при показаниях — пайпель-биопсию эндометрия, гистероскопию с биопсией эндометрия. Это позволяет не упустить уже существующие изменения на фоне высокого семейного риска.
Направление к врачу-генетику. При соответствии критериям онкогинеколог направляет пациентку на медико-генетическое консультирование. Генетик составляет родословную, оценивает вероятность наследственного синдрома по международным критериям, объясняет цели и ограничения тестирования.
Забор крови для молекулярно-генетического исследования. Проводится из вены, не требует специальной подготовки. Из лейкоцитов выделяется ДНК.
Молекулярно-генетическое тестирование. Проводится секвенирование генов BRCA1, BRCA2, при подозрении на синдром Линча — генов MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM. При расширенном тестировании могут исследоваться другие гены: TP53, PTEN, STK11, RAD51C, RAD51D, BRIP1, PALB2. Определяются мутации, ассоциированные с повышенным онкологическим риском.
Интерпретация результатов онкогинекологом. Результат может быть положительным — обнаружена патогенная мутация, отрицательным — мутация не обнаружена, или неопределенным — найден вариант с неизвестным клиническим значением. Онкогинеколог разъясняет пациентке значение результата, отвечает на вопросы о рисках именно для женской репродуктивной сферы и совместно с ней определяет дальнейшую тактику. Положительный результат подтверждает наследственный синдром, отрицательный не исключает его полностью при сохранении настораживающей семейной истории — в таких случаях наблюдение продолжается по индивидуальному плану.
Дополнительный скрининг. При подозрении на синдром Линча онкогинеколог может дополнить обследование цитологическим исследованием эндометрия (пайпель-биопсия). Метод используется как вспомогательный скрининговый инструмент для раннего выявления атипии клеток эндометрия у женщин группы высокого риска.
Наблюдение и профилактика
Тактика зависит от результата тестирования и типа выявленной мутации. Онкогинеколог составляет индивидуальный календарь наблюдения.
Наблюдение при мутациях BRCA1 и BRCA2. С 25 лет или на 10 лет раньше самого раннего случая рака в семье: ежегодное УЗИ молочных желез, возможно назначение МРТ молочных желез с контрастированием с 30 лет добавляется ежегодная маммография. Осмотр онкогинеколога и УЗИ малого таза с допплерометрией каждые 6 месяцев, определение СА-125 в крови каждые 6 месяцев с 30–35 лет.
Наблюдение при синдроме Линча. Ежегодная гистероскопия с биопсией эндометрия с 30–35 лет. УЗИ малого таза с допплерометрией и определение СА-125 каждые 6–12 месяцев. Колоноскопия каждые 1–2 года с 20–25 лет (совместно с гастроэнтерологом).
Хирургическая профилактика
Онкогинеколог обсуждает с пациенткой варианты профилактических операций после реализации репродуктивных планов. При подтвержденной мутации BRCA1/2 рекомендуется профилактическая двусторонняя сальпингоофорэктомия (удаление маточных труб и яичников) в возрасте 35–40 лет для носительниц BRCA1 и 40–45 лет для BRCA2. Операция снижает риск рака яичников на 80–90% и риск рака молочной железы на 50%. При синдроме Линча может рассматриваться профилактическая гистерэктомия с удалением маточных труб и яичников после 40 лет. Все решения принимаются коллегиально с пациенткой после детального обсуждения рисков и преимуществ.
