Противоопухолевое лечение — химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое удаление органов репродуктивной системы — способно приводить к временному или необратимому снижению овариального резерва, преждевременной недостаточности яичников и утрате способности к деторождению.
Сохранение фертильности включает криоконсервацию ооцитов, эмбрионов, ткани яичника, а также применение методов вспомогательных репродуктивных технологий после завершения лечения и достижения ремиссии. Решение вопросов онкофертильности требует совместного ведения пациентки онкологом, онкогинекологом и репродуктологом.
Когда проводится консультация?
Консультация онкогинеколога по вопросам онкофертильности показана в следующих ситуациях:
- Впервые выявленное онкологическое заболевание у женщины репродуктивного возраста до начала противоопухолевого лечения.
- Планируемая химиотерапия препаратами с высоким риском гонадотоксичности: алкилирующие агенты, препараты платины.
- Планируемая лучевая терапия на область малого таза.
- Планируемое хирургическое лечение в объеме удаления матки, яичников, маточных труб.
- Пограничные опухоли яичников у молодых женщин.
- CIN III и рак шейки матки in situ, требующие конизации или гистерэктомии.
- Гиперплазия эндометрия с атипией, рак эндометрия IA стадии у молодых женщин.
- Рак молочной железы, рак щитовидной железы, лимфомы и другие злокачественные опухоли, требующие системного лечения.
- Завершение противоопухолевого лечения, достижение ремиссии и планирование беременности.
- Отягощенная наследственность и выявленные мутации BRCA, требующие профилактической сальпингоофорэктомии.
- Перенесенные в детском или подростковом возрасте онкологические заболевания.
Консультация должна проводиться до начала противоопухолевого лечения, так как после химиотерапии или облучения возможности для сохранения фертильности ограничены.
Из чего состоит обследование?
Сбор анамнеза. Врач фиксирует тип онкологического заболевания, стадию, иммуногистохимический подтип опухоли, дату постановки диагноза. Уточняется планируемый объем лечения: схема химиотерапии и ее гонадотоксичность, доза и область лучевой терапии, объем хирургического вмешательства. Собирается информация о возрасте, репродуктивных планах, предыдущих беременностях, длительности бесплодия.
Оценка овариального резерва. Проводится на 2–3 день цикла. Определяются уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола, антимюллерова гормона. Выполняется УЗИ малого таза с подсчетом количества антральных фолликулов. Результаты позволяют прогнозировать ответ на стимуляцию яичников.
УЗИ малого таза с допплерометрией. Оценивается состояние матки, яичников, эндометрия. Исключается патология, способная повлиять на реализацию репродуктивных планов: полипы, миомы, синехии, объемные образования.
Консультация онколога. Проводится для оценки безопасности стимуляции суперовуляции и беременности при данном типе опухоли.
Консультация репродуктолога. Обсуждаются протоколы стимуляции, сроки вступления в программу ВРТ, вероятность получения зрелых ооцитов.
Генетическое тестирование. При наследственных формах рака выполняется анализ на мутации BRCA1, BRCA2 и других генов. Результат учитывается при планировании программы ВРТ, так как возможна преимплантационная генетическая диагностика эмбрионов.
Как подготовиться к приему?
На консультацию необходимо взять выписки из онкологического диспансера, результаты ИГХ опухоли, данные о проведенном лечении, протоколы УЗИ, результаты гормонального обследования. Оценка овариального резерва проводится на 2–3 день цикла утром натощак. УЗИ малого таза выполняется в те же дни. Перед консультацией рекомендуется сформулировать вопросы о репродуктивных планах и сроках их реализации.
Методы сохранения фертильности
Криоконсервация ооцитов. Проводится до начала химиотерапии или лучевой терапии. Выполняется стимуляция суперовуляции по протоколу, забор зрелых ооцитов трансвагинальным доступом, витрификация и хранение в криобанке. Процедура занимает 10–14 дней. Ооциты могут быть использованы после достижения ремиссии для ЭКО.
Криоконсервация эмбрионов. Проводится при наличии партнера. Полученные ооциты оплодотворяются спермой партнера, эмбрионыруются 5–6 суток до стадии бластоцисты, витрифицируются и хранятся в криобанке. Перенос эмбрионов выполняется после завершения лечения и получения разрешения онколога.
Криоконсервация ткани яичника. Проводится при невозможности стимуляции суперовуляции: у девочек до полового созревания, при необходимости немедленного начала химиотерапии, когда нет времени на стимуляцию. Лапароскопическим доступом забирается фрагмент коркового слоя яичника, ткань витрифицируется и хранится в криобанке. После завершения лечения ткань трансплантируется обратно. Метод позволяет восстановить гормональную функцию и естественную фертильность.
Транспозиция яичников (овариопексия). Хирургическое перемещение яичников за пределы планируемого поля облучения. Выполняется лапароскопически до начала лучевой терапии на область малого таза (например, при раке шейки матки, ректальном раке, лимфомах с облучением таза). Яичники фиксируются латерально и краниально (к боковой стенке таза или в параколическое пространство), что снижает дозу рассеянного излучения на гонады в 70–90% случаев. Данный метод не защищает от гонадотоксичности химиотерапии (в этих случаях необходима криоконсервация), но является единственным способом сохранить эндокринную (гормональную) функцию яичников при локальном облучении таза. Важно: перед процедурой необходимо исключить метастатическое поражение яичников. После завершения лучевой терапии возможно обратное перемещение яичников (при необходимости) или использование криоконсервированных ооцитов/эмбрионов для наступления беременности.
Медикаментозная защита яичников. Применяется во время химиотерапии. Назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона для временного подавления функции яичников и снижения их чувствительности к химиопрепаратам. Введение начинается за 1–2 недели до начала химиотерапии и продолжается на протяжении всего курса.
Хирургическая профилактика с сохранением фертильности. При пограничных опухолях яичников выполняется односторонняя аднексэктомия с сохранением матки и второго яичника. При раке шейки матки IA1 стадии — конизация, при IA2–IB1 стадии — радикальная трахелэктомия с сохранением тела матки. При раке эндометрия IA стадии у молодых женщин — гормональная терапия высокими дозами гестагенов с отсрочкой гистерэктомии до реализации репродуктивных планов.
Планирование беременности после лечения
Беременность допустима после завершения противоопухолевого лечения и получения разрешения онколога. Сроки ожидания зависят от типа опухоли и риска рецидива.
При сохраненной фертильности и естественном наступлении беременности она ведется в соответствии с акушерскими протоколами с дополнительным контролем онкогинеколога.
Дальнейшее наблюдение
После консультации составляется индивидуальный план сохранения фертильности. При планировании стимуляции и криоконсервации пациентка направляется к репродуктологу. Процедуры проводятся в минимальные сроки, чтобы не задерживать начало противоопухолевого лечения. После завершения лечения и достижения ремиссии наблюдение продолжается совместно онкогинекологом и репродуктологом. При наступлении беременности ведение осуществляется с участием онкогинеколога.
