Тамоксифен блокирует рецепторы эстрогенов в молочной железе, но при этом оказывает стимулирующее действие на эндометрий. Ингибиторы ароматазы подавляют синтез эстрогенов в жировой ткани, что приводит к снижению их уровня в постменопаузе. Оба класса препаратов принимаются длительно — от 5 до 10 лет.
Влияние гормональной терапии на органы репродуктивной системы требует наблюдения онкогинеколога на протяжении всего периода лечения. Основные риски связаны с патологией эндометрия на фоне приема тамоксифена и атрофическими изменениями вульвы и влагалища на фоне ингибиторов ароматазы.
Когда проводится консультация?
Консультация онкогинеколога показана в следующих ситуациях:
- Назначение тамоксифена — перед началом терапии и далее каждые 6–12 месяцев.
- Назначение ингибиторов ароматазы — перед началом и при появлении симптомов со стороны вульвы и влагалища.
- Кровянистые выделения из половых путей на фоне приема тамоксифена.
- Утолщение эндометрия по данным УЗИ на фоне тамоксифена: более 8 мм у женщин в постменопаузе, более 16 мм в репродуктивном возрасте.
- Появление полипов эндометрия на фоне терапии.
- Боль внизу живота, увеличение размеров матки.
- Сухость, зуд, жжение в области вульвы и влагалища на фоне ингибиторов ароматазы.
- Боль при половом акте, снижение качества половой жизни.
- Планирование беременности после завершения гормональной терапии.
- Отягощенная наследственность по раку яичников, эндометрия.
Из чего состоит обследование?
Сбор анамнеза. Врач фиксирует тип рака молочной железы, иммуногистохимический подтип, стадию, дату постановки диагноза, объем проведенного лечения, назначенный препарат и планируемую длительность терапии. Уточняется семейный анамнез по онкологическим заболеваниям, наличие мутаций BRCA.
УЗИ малого таза с допплерометрией. Проводится вагинальным датчиком. Оценивается толщина и структура эндометрия, наличие полипов, гиперплазии, жидкостных включений в полости матки, размеры яичников. На фоне тамоксифена эндометрий приобретает характерную кистозную структуру. Исследование выполняется в любой день цикла, в постменопаузе — в любой день.
Пайпель – биопсия эндометрия или гистероскопия с биопсией эндометрия. Проводится при утолщении эндометрия, подозрении на полип, появлении кровянистых выделений. В полость матки вводится гистероскоп, осматривается слизистая, из измененных участков берется биопсия. Материал направляется на гистологическое исследование.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) эндометрия. Проводится на материале биопсии. Определяются рецепторы эстрогенов и прогестерона, маркер пролиферации Ki-67, онкобелок p53. ИГХ позволяет отличить доброкачественные изменения эндометрия на фоне тамоксифена от гиперплазии с атипией и рака.
Анализ крови на онкомаркеры. Определение СА-125
Вульвоскопия. Осмотр вульвы под увеличением с помощью кольпоскопа при жалобах на сухость, зуд, жжение, боль. Оценка состояния кожи и слизистой, выявление атрофии, трещин, очагов склерозирующего лишая.
Как подготовиться к приему?
На консультацию необходимо взять выписки из онкологического диспансера, результаты ИГХ опухоли молочной железы, данные о назначенной гормональной терапии, предыдущие протоколы УЗИ малого таза. УЗИ проводится в любой день цикла, в постменопаузе — в любой день. Перед гистероскопией сдаются анализы крови, мазок на микрофлору, коагулограмма, электрокардиограмма. Процедура проводится натощак. За двое суток исключаются половые контакты и вагинальные средства.
Тактика наблюдения и лечения
Наблюдение на фоне тамоксифена. При нормальной толщине эндометрия и отсутствии жалоб УЗИ малого таза проводится каждые 6–12 месяцев. При утолщении эндометрия выполняется гистероскопия с биопсией. При выявлении гиперплазии без атипии решается вопрос о замене тамоксифена на ингибиторы ароматазы или о лечении гестагенами. При гиперплазии с атипией показана гистерэктомия.
Наблюдение на фоне ингибиторов ароматазы. При появлении симптомов вульвовагинальной атрофии назначаются местные увлажняющие средства, эмоленты. При неэффективности допустимо применение низкодозированных местных эстрогенов после согласования с онкологом-маммологом. Контрольный осмотр каждые 12 месяцев.
Хирургическое лечение. Показано при гиперплазии эндометрия с атипией, рецидивирующих полипах, раке эндометрия. Объем операции — гистерэктомия с придатками. Удаленный материал направляется на гистологию с ИГХ.
Коррекция терапии. При выявлении патологии эндометрия онкогинеколог информирует онколога-маммолога для решения вопроса о замене препарата, изменении дозы или прекращении гормональной терапии с учетом риска рецидива рака молочной железы.
