Именно персистенция ВПЧ высокого онкогенного риска признана ключевым фактором развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. Глобальная стратегия по элиминации рака шейки матки ставит три цели: вакцинация 90% девочек к 15 годам, скрининг 70% женщин к 35 и 45 годам, лечение 90% выявленных случаев. Современные подходы смещают акцент с цитологического скрининга на первичное ВПЧ-тестирование как более чувствительный метод.
Когда проводится диагностика?
Обследование показано в следующих ситуациях:
- Положительный ВПЧ-тест высокого онкогенного риска при двух последовательных скринингах с интервалом 12 месяцев.
- Сочетание ВПЧ с аномальной цитологией.
- Наличие 16 или 18 типа вируса — они ответственны за 70% случаев рака шейки матки. При выявлении этих типов показана немедленная кольпоскопия независимо от результатов цитологии.
- Иммунодефицитные состояния: ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессивных препаратов.
- Планирование беременности при известном носительстве ВПЧ.
- Контроль после лечения CIN для оценки элиминации вируса.
Скрининг начинается с 21 года или через три года после начала половой жизни и проводится не реже одного раза в три года. С 30 лет предпочтительным методом является ко-тестирование: ВПЧ-тест плюс цитология. При отрицательных результатах обоих тестов интервал до следующего скрининга увеличивается до пяти лет.
Из чего состоит обследование?
ВПЧ-тестирование с генотипированием. Из материала с шейки матки выделяется ДНК вируса. Методом полимеразной цепной реакции определяется наличие ВПЧ и конкретный генотип. Результат показывает вирусную нагрузку и позволяет отличить повторное заражение от персистенции того же типа.
Жидкостная цитология. Из того же образца готовится цитологический препарат. Оценивается наличие койлоцитов — клеток с признаками вирусного поражения, атипических клеток и степени дисплазии. По классификации Bethesda результат описывается как NILM (норма), ASC-US (атипия неясного значения), LSIL (поражение низкой степени), HSIL (поражение высокой степени).
Расширенная кольпоскопия. Осмотр шейки матки под увеличением с пробами уксусной кислотой и раствором Люголя. Выявляются ацетобелый эпителий, йоднегативные зоны, мозаика и пунктация — участки аномального эпителия. Протокол кольпоскопии заполняется согласно международной классификации IFCPC.
Иммуноцитохимическое исследование (ИЦХ). Проводится на материале жидкостной цитологии. Определяется коэкспрессия белков p16 и Ki-67 в одних и тех же клетках. Положительный результат говорит о трансформирующей активности вируса и высоком риске наличия CIN II и выше. Метод используется для сортировки пациенток с ASC-US и LSIL перед направлением на кольпоскопию.
Биопсия шейки матки с ИГХ. При выявлении изменений на кольпоскопии берется ткань из подозрительных участков. Иммуногистохимия с маркерами p16 и Ki-67 на гистологических срезах подтверждает степень дисплазии и помогает отличить CIN от реактивных изменений. ИГХ с p16 обязательна для верификации CIN II и выше и разграничения с CIN I.
Виды лечения
Тактика зависит от результатов обследования.
Динамическое наблюдение. При отсутствии дисплазии и низкой вирусной нагрузке лечение не требуется. Назначается контрольный ВПЧ-тест и цитология через 12 месяцев. У большинства пациенток вирус элиминируется самостоятельно.
Местная терапия. Может быть назначена при персистенции ВПЧ без выраженной дисплазии применяются препараты интерферона и индукторы интерферона в форме вагинальных суппозиториев, а также средства на основе глицирризиновой кислоты. Цель - стимуляция местного иммунитета и создание условий для элиминации вируса.
Хирургическое лечение. Показано при подтвержденной CIN II и III.
Основные методы:
- Радиоволновая эксцизия шейки матки. Удаление измененного участка с помощью радиоволновой петли под местной анестезией. Процедура занимает 10–15 минут, проводится амбулаторно. Удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для оценки краев резекции.
- Конизация шейки матки. Конусовидное иссечение участка шейки матки. Выполняется радиоволновым, лазерным или холодно-ножевым методом. Проводится под местной или общей анестезией. Позволяет удалить очаг поражения полностью и получить материал для гистологии. После конизации требуется период заживления 4–6 недель, в течение которого ограничиваются половые контакты, физические нагрузки, посещение бани и бассейна.
- Лазерная вапоризация. Выпаривание измененного эпителия углекислотным лазером под контролем кольпоскопа. Применяется при ограниченных поражениях, не затрагивающих цервикальный канал.
После хирургического лечения контрольный ВПЧ-тест и цитология проводятся через 6 и 12 месяцев. Критерием излеченности является двукратный отрицательный ВПЧ-тест с интервалом 6 месяцев. При сохранении ВПЧ и нормальной цитологии наблюдение продолжается. При рецидиве CIN рассматривается повторная конизация.
Вакцинация
Вакцинация против ВПЧ входит в число приоритетных мер профилактики. На территории РФ зарегистрированы вакцины: квадривалентная — против 6, 11, 16 и 18 типов, и бивалентная — против 16 и 18 типов. Рекомендованный возраст вакцинации — от 9 до 26 лет. Вакцинация возможна и у женщин старше 26 лет после консультации с врачом. Наличие ВПЧ-инфекции не является противопоказанием, вакцинация защищает от типов, которыми пациентка еще не инфицирована.
Как подготовиться к приему?
За двое суток исключаются половые контакты, применение вагинальных свечей, тампонов, кремов и спринцеваний. Забор материала проводится вне менструации, через два-три дня после ее окончания. Перед кольпоскопией рекомендуется опорожнить мочевой пузырь. Подготовка к биопсии и хирургическому лечению обсуждается с врачом индивидуально.
Результат обращения
После обследования врач оценивает вирусную нагрузку, тип ВПЧ, цитологическую и кольпоскопическую картину, результаты ИЦХ и гистологии. На основании этих данных определяется тактика: динамическое наблюдение, местная терапия или хирургическое лечение. Пациентка получает индивидуальный план наблюдения с указанием сроков контрольных обследований.
